脾瘅的中医药治疗

                                           辽源市中医院糖尿病科李树平

概述

糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT），二者可单独或合并出现。

其中IGT是糖尿病的重要危险因素，若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态，即亚临床状态。1968~2002年间惊醒了几个大型的糖尿病高危险人群干预前瞻性研究，包括中国大庆的糖尿病预防研究、芬兰的DPS、美国的DPP和欧洲的STOP—NIDDM研究。我国IGT的患者率高达4.27%，大城市达10%以上。IGT患者中有1/3发展为糖尿病，1/3转变为正常，1/3维持在IGT阶段，几乎所有2型糖尿病的患者都经过IGT阶段。 IGT不仅是糖尿病高危人群（每年有1.5%～10%进展为糖尿病），也是心血管疾病的危险因素。成人IGT的患病率因民族、地域、时代不同而差别较大，欧洲为3%～10%，北美为11%～20%。1997年和1998年，广州和上海流行病学调查显示IGT患病率达到10%以上。IGT经过数年到10年可发展为2型糖尿病，按不同的国家或地区，转化率低者约为20%。高者达60%以上。中国人IGT者向糖尿病转化的百分比每年达8%～11%。

糖尿病前期属于中医“脾瘅”、“食郁”等范畴。

病因病机

发病因素：禀赋异常，过食肥甘，久坐少动，情志失调等为糖尿病前期发生的重要因素。禀赋异常为内因，过食肥甘为外因且后者更为重要。

饮食因素：过食肥甘厚味，饮食不消，聚湿变浊生痰，形体肥胖。《素问·奇病论》曰：“……有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”久坐少动，脾胃呆滞，纳运迟滞，饮食变生痰浊。情志失调，一般IGT以过食肥甘为主，IFG以素体阴虚为主，而情志失调为重要的诱发因素。

病机及演变规律

糖尿病前期是气、血、痰、火、湿、食六郁兼夹为病，而食郁为其发生的基础。按照病程的发展过程可归纳为：先为食气，继之痰浊，最后化热（虚热、实热）。整个过程均以实热为主，可兼虚（气虚、阴虚）、兼瘀（痰瘀、浊瘀），痰浊化热与否决定血糖是否升高。

病位、病性糖尿病前期病位在五脏，以脾（胃）、肝为主，涉及心肺肾。多以标实为主，或虚实夹杂，标为痰浊，本为脾虚。

诊断

临床表现

症状：糖尿病前期一般无临症状，多在健康体检或因其他疾病检查时发现，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊为糖尿病前期。不少患者常首先发现或兼有高血压、肥胖、血脂异常等。

体征糖尿病前期多体型肥胖或超重，其他体征不明显。

理化检查检查空腹血糖或餐后2小时血糖，或OGTT。

诊断标准

IFG空腹静脉血浆血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）且<7.0mmol/L（126mg/dl）；及负荷后2小时血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）。

IGT 空腹静脉血浆血糖<7.0mmol/L(126mg/dl)；及负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)。

鉴别诊断

女性需与多囊卵巢综合征（PCOS）相鉴别，POCS表现为不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）及不孕、多毛、痤疮、肥胖等，检查见卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，常伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症、血糖升高和高脂血症。

治疗

基础治疗

饮食少食肥甘厚味、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料，饮食以清淡为主，适当食用粗粮，多食绿色蔬菜。

运动单纯糖尿病前期体质强壮者可采用跑步、登山、游泳、打球等强度较大的运动项目，体质虚弱者可采用太极拳、八段锦等强度较小的活动。

辩证论治

糖尿病前期重在预防，提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多属痰浊，中等体型或消瘦者多属阴虚。痰浊者总以消膏转浊为要，气滞痰阻者治以理气化痰，脾虚痰湿者治以健脾化痰，化热者佐以清热；阴虚气滞者治以养阴理气，消瘦者勿忘养阴。

气滞痰阻证

症状：形体肥胖，腹型肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。

治法：理气化痰。

方药：越鞠丸（《丹溪心法》）加减。

香附  川芎  苍术 栀子  神曲  半夏 佩兰  陈皮

加减：口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌；脘腹胀闷甚加枳实。

脾虚痰湿证

症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。

党参  白术  茯苓 甘草  陈皮  半夏 荷叶  佩兰

加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。

阴虚气滞证

症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。

治法：养阴理气。

方药：二至丸（《医方集解》）合四逆散（《伤寒论》）加减。

女贞子  旱莲草  柴胡 白芍  枳实  甘草

加减：两胁胀痛加青皮、橘叶；口干口渴接生地黄、石斛

其他疗法

中成药：越鞠丸，用于胸脘痞闷，腹中胀满等。六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。

针灸，耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位。按摩，进行腹部按摩有力于减肥。

西医治疗原则

IGT  IFG人群的筛查：筛查人群为年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重或肥胖者。如年龄<45岁者，有其他危险因素：肥胖、糖尿病一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或妊娠高血糖、高血压、血脂紊乱、曾为IGT或IFG者。如筛查正常，3年后重复筛查。

强化生活方式干预：生活方式干预可使糖尿病危险率降低30%～58%。强化生活方式干预一般要求每日减少主食100～150g，运动量增加150分钟/周；体重指数（BMI）达到或接近24，或体重减少5%～7%,每日减少总热量1.67～2.09KJ。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。药物干预，IGT患者对生活方式干预效果不满意，需考虑药物干预。常用的有双胍类药物、α—糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。